Utilsigtet hændelse?

Fordi det har været en del af min uddannelse, accepterer og sætter jeg større pris på påbudet om at rapportere utilsigtede hændelser, jeg enten selv involveres i eller observerer hos andre (Sundhedsstyrelsen, om utilsigtede hændelser) end de fleste. Jeg tror på gennemsigtighed (bloggen her er forhåbentlig et tegn på dette), og jeg synes det er vigtigt at give et indblik i hvad der foregår, i det sundhedsvæsen jeg er en del af.

På en nattevagt for nylig var jeg ude for en mindre afvigelse, som jeg håber der er fulgt op på. Ellers er jeg i hvert fald nød til at gøre det, næste gang jeg møder på arbejde:

Kl. 4 om natten bliver jeg vækket og kaldt til akutafdelingen, hvor der køres traumeprocedure efter et trafikuheld. Alting kører så meget efter bogen som man kan forvente (don’t get me started), lige indtil det går op for traumelederen, at det ortopædkirurgiske speciale ikke er repræsenteret. Det er ikke en af de mest alvorlige trafikuheld: Patienten giver egentlig udtryk for at have det fint, men pga. traume-scoren køres hele proceduren igennem. Problemet i at ortopædkirurgen ikke er dukket op er dog, at teamet ikke rigtig kan få undersøgt patienten færdig og få afsluttet traumet ordentligt, med eventuel billeddiagnostik og efterfølgende handlinger, før der er en specialeansvarlig der har undersøgt bevægeapparatet på patienten.

Der var telefonisk kontakt med ortopædkirurgerne, som melder, at de ikke kan forlade operationen af det åbne benbrud, de er igang med. Det er forøvrigt en patient, jeg selv havde været inde over: De havde grov-reponeret det åbne ankelbrud, uden patienten gav udtryk for smerter, og patienten var heller ikke det mindste utilfreds med, at jeg var nødt til at rumstere lidt med detektorplader til den pre-operative røntgenundersøgelse. Det er ikke ligefrem et sundhedstegn (IDDM inkl. neuropati), men det er en helt anden historie. Kirurgerne havde hænderne fulde. Det er forståeligt, men problematisk i en traumesituation.

Efter en del venten beslutter traumelederen sig for, at patienten bliver kørt på intensivafdelingen til overvågning, og at vi vil blive kaldt igen, hvis der bliver behov for billeddiagnostik. En pragmatisk beslutning under den givne situation, men langt fra en optimal traumekørsel.

Jeg må lige forhøre mig om, hvorvidt der er blevet reageret på hændelsen og om der skrevet til Dansk PatientSikkerhedsDatabase om forløbet. Jeg synes, at det hører ind under lovpligten, at det bliver gjort.

Ville du rapportere det? Ville du som patient sætte pris på at det ikke var sådan her det kom til at foregå hvis du havde været ude for en alvorlig(ere) ulykke?

NB: Jeg er opmærksom på min tavshedspligt! Derfor kan intet af ovenstående føres tilbage til specifikke personer da hverken navne eller dato er nævnt – beskrivelsen er anonymiseret. I gennemsigtighedens navn.